Die Pflegeversicherung sieht Leistungen für Versicherte in Abhängigkeit ihrer Pflegebedürftigkeit vor. Es gibt drei Pflegestufen. Die Versicherten werden, je nach Umfang des grundpflegerischen Hilfebedarfs, in eine dieser drei Pflegestufen eingestuft.

Finanzierung der Pflege und andere Leistungen der Pflegekasse

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden in Form von Pflegegeld > für pflegende Angehörige oder als Pflegesachleistung durch einen ambulanten Pflegedienst oder bei stationärer Unterbringung erbracht. Besteht Pflegebedürftigkeit unterhalb der Kriterien für eine Pflegestufe oder reichen die Leistungen der Pflegeversicherung trotz Pflegestufe nicht aus, um die erforderliche Pflege sicherzustellen, können Sie beim Sozialamt "Hilfe zur Pflege" beantragen.

Zusätzliche Leistungen der Pflegekasse

Außerdem gibt es zusätzliche Leistungen (zusätzliche Betreuungsleistungen, Verhinderungspflege, zusätzliche Leistungen für Härtefälle). Diese Leistungen müssen Sie allerdings bei der Pflegekasse beantragen.

Zusätzliche Betreuungsleistungen

Bei einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf haben Sie einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen - auch wenn noch keine Pflegestufe vorliegt.

Kurzzeit-/ Verhinderungspflege

Die sogenannte Verhinderungspflege ist vorgesehen, wenn pflegende Angehörige kurzfristig verhindert sind (etwa wenn die Pflegenden selber krank sind oder in Urlaub fahren).

Antragsverfahren Pflegestufe mit Gutachten

Damit der oder die Erkrankte Pflegeleistungen oder seine Angehörigen Pflegegeld von der Pflegeversicherung erhalten, muss der Versicherte selbst oder sein gesetzlicher Vertreter einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Hier reicht ein Anruf bei Ihrer Krankenkasse. Ist der Antrag gestellt, schickt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) nach etwa vier bis fünf Wochen einen Gutachter.

Was ist der MDK?

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) ist der sozialmedizinische Beratungsund Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Er prüft nach dem bundesweit gültigen Pflegeversicherungsgesetz, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit oder für zusätzliche Betreuungsleistungen erfüllt sind. Dafür schickt er einen Gutachter.

Was macht der Gutachter?

Der Gutachter des MDK begutachtet den Antragsteller, um zu prüfen, ob er oder sie pflegebedürftig ist. Er empfiehlt eine Pflegestufe, macht Vorschläge zu Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation und gibt Empfehlungen über Art und Umfang von Pflegeleistungen.

Besondere Schwierigkeiten für Demenzkranke bei der Einstufung

Gerade für Demenzkranke ist es häufig schwierig, in die richtige Pflegestufe eingestuft zu werden. "Bei der Begutachtung werden bestimmte Fähigkeiten überprüft, etwa körperliche Defizite, die bei Demenzkranken gerade eben nicht im Vordergrund stehen", erläutert die Sachverständige Ingrid Wüllscheidt. Auch und gerade der wechselnde Zustand - an einem Tag ist der Erkrankte in einer sehr guten Verfassung, am anderen Tag kann er wiederum nichts - machen Schwierigkeiten bei der Einstufung in die richtige Pflegestufe.

Der Leistungsbescheid

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen teilt das Ergebnis der Begutachtung der Pflegeversicherung des Versicherten mit. Die Pflegeversicherung schickt dann ihrem Versicherten einen Leistungsbescheid, in dem steht, ob eine Pflegestufe anerkannt oder abgelehnt wurde.

Widerspruch lohnt sich

Nun muss sich der Versicherte entscheiden, ob er den Leistungsbescheid akzeptiert oder Widerspruch einlegt. Denn er hat das Recht, das Gutachten des MDK einzusehen und Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung einzulegen.

Unabhängige Unterstützung

Widerspruch kann man mit oder ohne eigenen Sachverständigen einlegen. Hilfe bekommen Sie bei der Alzheimer Gesellschaft. Bei einer zweiten Begutachtung kommt ein anderer Gutachter des MDKs als beim ersten Mal. Auch nach einer zweiten Begutachtung kann es zu einer wiederholten Ablehnung kommen. Wer dagegen klagt und seinen Widerspruch argumentativ gut begründen kann, hat allerdings gute Chancen auf Erfolg.